（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日

香川県知事　殿

届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号

休止していた特定開発行為の許可に係る対策工事等を再開したいので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律施行細則第９条第２項の規定により届け出ます。
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
休止期日	年　　月　　日	
再開予定年月日	年　　月　　日	
再開後の
完了予定年月日	年　　月　　日	
備考　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。