年　　月　　日　　
　　香川県　　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者名）　　
　急傾斜地崩壊危険区域内において次のとおり急傾斜地崩壊防止工事を施行したいので急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律施行細則第９条の規定により関係書類を添えて届け出ます。
記
１　施　行　場　所
２　
３　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
４