急傾斜地崩壊危険区域内制限行為地位承継届
年　　月　　日　　
　　香川県　　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者名）　　
　次のとおり地位を承継したので急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律施行細則第８条第２項の規定により届け出ます。
記
１　被承継人の氏名
２　許可（承認届出）年月日　　　　年　　月　　日
　　許可（承認）番　　　号　　　　第　　　　　号
３　
４　許　可　期　間　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
５　
６　　　　　年　　月　　日