急傾斜地崩壊危険区域内制限行為変更承認申請書
年　　月　　日　　
　　香川県　　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者名）　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で許可を受けた（　　年　　月　　日に届け出た）急傾斜地崩壊危険区域内に制限行為の内容を次のとおり変更したいので急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する施行細則第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１　行為をしている場所
２　変更する行為の内容
３　
４　着手及び完了予定年月日　　　　年　　月　　日着手
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日完了
備考　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。