（表面）
９センチメートル		
第　　　　　号　

所属名　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年齢　　　

　上記の者は、急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第５条第１項、第11条第１項及び第17条第１項の規定により、急傾斜地崩壊危険区域に関する調査のため、他人の土地に立ち入ることのできる者であることを証明する。

年　　月　　日発行　　　
年　　月　　日まで有効　

香川県知事　　　　　　　　　　	６センチメートル	

（裏面）
急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律（抜粋）
（調査のための立入り）
第５条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、前条の調査のためにやむを得ない必要があるときは、他人の占有する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を材料置場若しくは作業場として一時使用することができる。
２～４　（省略）
５　第１項の規定により他人の占有する土地に立ち入ろうとする者は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
６～10　（省略）
（立入検査）
第11条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、第７条第１項、第８条第１項又は前条第１項若しくは第２項の規定による権限を行なうために必要がある場合においては、当該土地に立ち入り、当該土地又は当該土地における急傾斜地崩壊防止工事若しくは制限行為の状況を検査することができる。
２　第５条第５項の規定は、前項の場合について準用する。
３　（省略）
（土地の立入り等）
第17条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、都道府県営工事のためにやむを得ない必要があるときは、他人の占有する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を材料置場若しくは作業場として一時使用することができる。
２　第５条第２項から第10項までの規定は、前項の場合について準用する。