（表面）
９センチメートル		
第　　　　号　

所属名　　　　　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　年齢　　　　　

　上記の者は、香川県砂防指定地管理条例第20条第１項及び砂防法第23条第１項の規定により、砂防指定地に関する調査のため、他人の土地に立ち入ることのできる者であることを証明する。

年　　月　　日発行　　　　
年　　月　　日まで有効　　

香川県知事　　　　　　　　　
	６センチメートル	

　（裏面）
香川県砂防指定地管理条例（抜粋）

　（報告の徴収及び立入検査）
第20条　知事は、治水上砂防のため必要があると認めるときは、許可を受けた者に対し、必要な報告を求め、又はその職員に、当該許可に係る土地に立ち入り、土地の状況を検査させることができる。
２　前項又は法第23条第１項の規定により土地に立ち入る職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３　第１項の規定による権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。

砂防法（抜粋）
第23条　砂防ノ為必要ナルトキハ行政庁ハ第２条ニ依リ国土交通大臣ノ指定シタル土地又ハ之ニ隣接スル土地ニ立入リ又ハ其ノ土地ヲ材料置場等ニ供シ又ハ已ムヲ得サルトキハ其ノ土地ニ現在スル障害物ヲ除却スルコトヲ得
２　前項ノ適用ニ依リ損害ヲ受ケタル者ハ使用若ハ除却ノ後三箇月以内ニ補償金ヲ請求スルコトヲ得