（日本工業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　
　香川県　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　
　次のとおり砂防指定地内で行為を行っているので、香川県砂防指定地管理条例第19条第２項の規定により届け出ます。	
行為地	場所		
	面積	㎡　　　　	
行為の目的		
行為の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで