（日本工業規格Ａ列４番）　　
砂防指定地内行為（砂防設備占用）地位
承継届出書　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　香川県　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　
　次のとおり許可に基づく地位を承継したので、香川県砂防指定地管理条例第17条第２項の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
被承継人の住所及び氏名
（）		
承継年月日	年　　　月　　　日　　	
行為（占用）の場所		
行為（占用）の目的		
許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
許可年月日	年　　　月　　　日　　	
許可番号		
地位の承継理由		
　注　該当しない字句は、抹消してください。