（日本工業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　
　香川県　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　
　次のとおり氏名等の変更があったので、香川県砂防指定地管理条例第11条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
行為の場所		
変更前の氏名等		
変更後の氏名等		
変更年月日	年　　　月　　　日　　　	
許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
許可年月日	年　　　月　　　日　　　	
許可番号		
氏名等の変更理由