（日本工業規格Ａ列４番）　　
砂防指定地内行為（砂防設備占用）終了
（中止・廃止）届出書　　　　　　　　
年　　月　　日　
　香川県　　　　事務所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　
　次のとおり砂防指定地内行為（砂防設備占用）を終了（中止・廃止）したので、香川県砂防指定地管理条例第10条の規定により届け出ます。	
許可年月日	年　　　月　　　日　　　	
許可番号		
終　　　了（中止・廃止）
年月日	年　　　月　　　日　　　	
理由
（中止・廃止の場合）		
中止の場合の再開予定
年月日	年　　　月　　　日　　　	
　注　該当しない字句は、抹消してください。