40センチメートル		
香川県砂防指定地管理条例による許可済	40センチメートル	
住所
氏名
（）			

場所			
目的			
許可の年月日
及び番号	年　　月　　日　第　　　号		
許可の期間	年　月　日から　年　月　日まで