（日本工業規格Ａ列４番）　　
砂防指定地内行為（砂防設備占用）変更
許可申請書　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　香川県　　　　事務所長　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（）　
　次のとおり砂防指定地内の行為（砂防設備の占用）に係る変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
行為地（砂
防設備の所
在地）	場所（所在地）		
	面積	　　㎡	
行為（占用）の目的		
行為（占用）の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
許可年月日	年　　　月　　　日　　　	
許可番号		
変更理由		
変更内容		
　注１　該当しない字句は、抹消してください。
　　２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。