（日本工業規格Ａ列４番）　
地位承継届出書
年　　月　　日
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
〔〕
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり許可等に基づく地位を承継したので、地すべり等防止法施行細則第８条第２項の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
許可等	地すべり防止区域名		
	許可等年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
	場所	　　　市（郡）　　　町　　　大字　　　字　　　番地	
	内容		
	期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
被承継人の住所
及び氏名		
承継した年月日	　　　　年　　月　　日	
承継の理由		
その他の参考事項		
　備考
１　地位を承継したことについて、その事実を証する書類を添付してください。
２　記載事項のすべてを記載することができないときは、当該欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。
３　氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。