（日本工業規格Ａ列４番）
住所氏名等変更届出書
年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
〔〕
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり住所、氏名等を変更したので、地すべり等防止法施行細則第７条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
地すべり防止区域名		
許可等年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
変更事項	区分	住所　氏名　法人（所在地　名称　代表者の氏名）	
	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
その他の参考事項		
　備考
１　住所又は氏名（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称又は代表者の氏名）の変更について、その事実を証する書類を添付してください。
２　区分の欄は、該当するものを○で囲んでください。
３　氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。