（日本工業規格Ａ列４番）　
地すべり防止工事変更承認申請書
年　　月　　日
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
〔〕
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　地すべり等防止法第11条第１項の承認を受けた地すべり防止工事について変更したいので、次のとおり地すべり等防止法施行細則第２条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。	
変更	内容		
	理由		
前回の

承認	地すべり防止区域名		
	承認年月日
及び番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
	場所	　　　市（郡）　　　町　　　大字　　　字　　　番地	
	目的及び理由		
	内容及び
規模・数量・
面積等		
	期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
その他の参考事項		
添付書類	１　計画説明書　２　位置図　３　地形図　４　公図　５　登記事項証明書　６　現況平面図・現況縦断面図・現況横断面図　７　計画平面図・計画縦断面図・計画横断面図　８　構造図及び構造計算書　９　利害関係者の同意書　10　現況が分かる写真　11　水理計算書・安定計算書・地質調査書・柱状図　12　その他	
備考
１　記載事項のすべてを記載することができないときは、当該欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。
２　添付書類の欄は、該当するものを○で囲んでください。
３　氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。