港湾施設（上屋・荷さばき地・野積場）使用許可申請書

年　月　日

香川県知事　殿

住　所
申請者　氏　名
電　話
（法人にあっては事務所の所在地、名称・代表者氏名）

申請者コード		施設の種類	１．　上屋
２．　荷さばき地
３．　野積場	
施設コード		施設名称		
使用面積		使用区画
（区画名）		
使用予定期間	　　年　　月　　日　　時　　分　から	
	　　年　　月　　日　　時　　分　まで	
貨物	品目コード	品名	個数・トン数	

				
備考		
（注意）該当施設番号を○印で囲み、施設の種類毎に記載して下さい。